전반적 발달장애 및 섭식, ADHD, 반항장애 기준 및 개론 동작아… 15-11-04 14:42 328   1. 아동발달과 정신병리의 이해 (1) 발달의 정상성 판단 준거 1) 진단기준( DSM-Ⅳ, ICD-10 ) : 증상(symptom)에 의한 분류 ① 진단기준: - 과거 : 아동기 장애를 성인기 장애의 연계로 파악하여 같은 진단기준 적용. - 오늘날 : 의학적 증상에 따라 분류하기보다 개인과 환경과의 상호작용에 의한 적응의 패턴에 따라 분류(아동의 각 발달단계에 따른 적응의 형태를 고려하여 발달의 연속선상에서 파악) ② 아동기 행동장애: 의학적 모델에 의하면 아동기 장애의 병리적 소인은 개체내에 있으며, 유전적 요인이든 학습요인이든 개체가 이를 습득하면 변화 없이 유지된다고 봄(이원론적 접근). ③ 발달장애=발달이상: 병리적 현상은 아동의 특성과 환경의 요구가 맞지 않을 때 나타나는 현상으로 아동기의 장애를 변화, 발달의 위계적 통합과 재조직화의 관점으로 파악. 이상발달이나 장애의 결과보다 과정을 강조하면서 부적응 행동을 일으키는 다양한 경로 인정함(교류모델). 2) 진단기준(DSM-Ⅳ: APA)의 중요 특징 - 과거와 달리 중다축의 분류체계를 사용. - 현재의 다른 명명법보다도 경험적인 증거에 기초한다는 것. - 다양한 문화를 고려하여 문화특정적인 증상 패턴을 기술하고 있음. - 결점: 특정 장애 내에서 발달적 차원을 고려하는데 실패하고 있다는 점임. I: 임상적 증후군 (우리가 관심을 지니는 모든 장애를 포함) II: 성격장애 (주로 성인에게 적용되므로 발달정신병리학적 관점에서는 크게 고려되지 않고 있음) III: 일반적인 의학적 상태 (특정 사례를 이해하는데 관련된 의학적 상태 : 부상과 전염병, 신경계나 소화기 질병 등) IV : 심리사회적 문제와 환경적 문제 (부정적인 인생 사건, 가족 또는 다른 대인관계의 스트레스, 사회적 지원의 부적절성, 아동의 문제를 발달시키는 환경적 결함이나 어려움 등을 포함) V : 전반적인 기능 평가 (전반적인 기능 수준에 대한 임상가의 판단으로 치료를 계획하고 치료의 영향을 평가하는데 유용: GAF) ☞ 건강한 발달은 연령적합성을 고려하여 판단한다: 정상적인 발달이란 상대적 연령의 준거에 의하여 평가하는 경우가 대부분이며, 사회적· 문화적 차이와 개인차를 고려하여 그 적합성을 논의하고 있으며, `최적의 발달: 바람직한 발달'이라는 용어는 발달심리학이나 아동학, 유아교육학 등등의 분야에서 지속적인 논의를 계속하는 부분임. GAP(정신의학발달모임,1966)의 보고에는 건강한 발달에 대한 단일한 기준은 없으며, 일반적으로 발달의 완만성을 주장하여 개인간, 개인내적 여러 영역(인지·정서· 사회성·운동발달의 각 영역)들이 서로 많은 차이가 나서는 건강하다고 볼 수 없다는 입장을 지니고 있음. 3) 발달정신병리에서의 준거 ① 시간(TIME) 시간에 따른 변화에 관심 갖고 아동의 인생에서 일어난 사건의 의미와 중요성 평가(단계 이론적 접근) * Gesell : 연대기적 시간에서 변화 설명. 생활연령에 따라 행동변화 목록화. * Piaget, Freud : 생활연령보다 발달단계에 따른 변화에 초점을 두며, 단계는 행동의 질적 재조직화이고 단계의 연속성은 불변하며 각 단계의 순서는 고정적이라고 가정. ② 개인내적 맥락(Intrapersonal Context) 주요 목적은 특정한 개인내적 맥락의 개념화 중 어떤 것이 우수한가를 정하는 것이 아니고 이해에 있기 때문에 정신병리의 이해를 돕는 다양한 이론을 활용. ③ 개인간 맥락(Interpersonal Context) - 개인간 변인들은 개인 사이의 상호작용과 관련되며, 특히 부모-자녀간의 상호작용은 정상 또는 이상발달에 중요한 역할을 함. - 긍정적 관계뿐 아니라 부정적 관계도 다루어야 함. ④ 상위맥락(The Superordinate Context) 상위 변인들은 가족, 집단, 사회, 문화와 같은 단위에 있는 개인의 총체를 다루며 이들이 개인에게 미치는 영향을 연구. ⑤ 기질적 맥락(The Organic Context) 기질적 맥락은 이상발달을 이해하기 위해 육체적 질병, 뇌손상의 심리적 결과와 관계있는 유전적 소인과 같은 인간 신체의 다양한 특성에 관심. ⑥ 상호작용(Interaction) ①-⑤의 맥락들은 정적인 총체로서 끊임없이 상호작용하고, 이들 상호작용에 관한 연구(transactional approach)는 정상 또는 이상발달을 이해하는데 도움이 됨. 2. 발달장애범주에 속하는 하위장애유형 - Wener(1994)의 저서인 발달정신병리학과 DSM-IV에서 공통적으로 다루고 있는 장애유형들 : 자폐증, 적대적 반항적 장애, 섭식장애, 유뇨증, 주의결핍 과잉활동장애, 학습장애, 불안장애, 격리불안장애, 정신지체 - Developmental Psychopathology와 DSM-Ⅳ에서 차이를 보이고 있는 장애유형들 ① Developmental psychopathology에서만 다루고 있는 장애유형들 : 비만, 우울증, 학교공포증, 강박적-강박행동적 장애, 정신분열증, 신경성 식욕부진증 ② DSM-Ⅳ에서만 다루고 있는 장애유형들 : 운동기술장애, 의사소통장애, 파괴적 행동장애, 이식증, 반추장애, 틱장애, 유분증, 선택적 함묵증, 반응성 애착장애, 고정화된 운동장애. 아래에서는 Developmental Psychopathology와 DSM-Ⅳ에서 공통적으로 다루고 있는 장애유형들을 다루기로 한다. ◈ 자폐(Autism): 영아기의 중증 일탈 생애 초기 2년 동안의 인간 발달에 핵심은 애정적 유대, 호기심, 언어에 의한 의사소통을 확립하는 것. 이 모든 것의 정상적인 발달이 이루어지지 못한다면, 당연히 중증 정신병리를 일으키게 될 것이며, 현재 아동에게 나타나는 사회적 관계의 심각한 손상을 지닌 일탈을 "자폐증"이라 명명. 1) 특징: 극도의 고립, 동일함에 대한 병적인 요구, 함묵증, 또는 비의사소통적인 언어 (Kanner,1943), DSM-IV의 진단 기준 참조 2) 발달경로: 자폐적 행동이 초기 영아기에 나타날 수도 있지만, 30개월 이상이 기간 동안 정상 발달이 진행된 후에 나타나기도 함. 환경이나 양육 과정상의 어떤 촉발적 사건과 연관되지 않는다는 점에 주목. 단순 기억이 뛰어난 경우도 있지만, 대체로 정신 지체를 동반하며, 확인된 기질적 뇌병리와 함께 나타날 수 있음. 가장 좋은 조건에서도 예후는 나쁜 편이며, 공존하는 다른 병리를 가지고 있으므로 이에 대한 연구가 요구됨. 3) 발달정신병리학적 관점의 이해 - 양적 차이와 질적 차이: ①DSM-IV에서는 자폐증을 질적 손상이라고 함 이는 자폐적 행동이 자폐적 아동보다 더 어린 정상아에게 상응하는 행동이 나타나 지 않으며, 행동의 발달적 순서가 정상 아동에게 정해진 순서를 따르지 않는다는 것을 의미함. ②Wenar(1986) : 중증 자폐아에게만 질적 손상이 나타나며, 덜 심한 자폐아와 정상의 2∼3세 아동은 발달 속도는 다르지만, 서로 동일한 발달순서를 보임. => "느린 속도의 정상 발달" ③Dawson(1991) : 자폐증의 심각성 정도를 구분하지 않고 초기의 사회정서적 발달에 대해 논의, 표면적 행동과 기능 또는 요구가 자폐아에게는 독특하며, 정상적인 발달 양상에는 나타나지 않음 => 질적 차이 - 발달적 모델 자폐아에게서는 정상발달의 이론이나 모델이 적용되기 어려움. 즉, 자폐아의 행동은 정상발달에서 거의 나타나지 않는 질적인 것(질적 차이론), 이러한 일탈이 단일한 변인 자체내에서가 아니라 변인들간의 관계에서 일어난다는 점(비동시성)을 지적. ① 영아기와 걸음마기 : 양육자와의 관계가 가장 중요함. - 응시패턴: 공허, 투과적 응시 - 감정: 사회적 미소 - 소리내기: 함묵 - 모방의 결함 - 주도성과 상호성의 결여: joint attention behavior의 결여 - 애착: 근접추구, 접촉의 지속, 근접 회피, 접촉 저항이 다른 정신장애 집단과 차이를 보이지 않았음(Rogers, Ozonoff & maslin-Cole, 1991). 전통적인 다른 연구들에서 정상아와 애착 행동에 질적인 차이를 보고. - 놀이: 가장놀이, 상징놀이, 관계놀이에 어려움을 보고함. - 복종과 거부증: 자신에게 지적이해가 되는 범위에서는 수용적 - 자기 개념: 정신지체아가 하는 만큼의 자기상 인지 가능하나, 감정적 반응에서는 차이를 보임(Mundy & Sigman,1989) ② 학령 전기와 중기 아동기 일반적으로 5세 경 이후에는 극단적인 사회적 표현이 완화됨. - 동기적, 감정적 요인: 사회적 주도성의 어려움, 공감능력의 결여 - 상호성 - 수용과 표현의 어려움 - 자폐증이 보이는 사회적 일탈에 대한 두 가지 인지적 설명은 조망수용능력의 결여와 마음이론으로 대표: 환경을 타인의 조망을 통해 이해하고, 심상, 믿음, 꿈 등을 통하여 정신생활을 이해하는데 있어서 어려움을 지닌다는 것, 즉 타인에게 정신생활이 있다는 사실을 자폐아들은 이해하지 못하고 있다는 설명. - 대인관계가설: 전통적으로 자폐아의 母의 성격 특성이나 양육 태도가 지니는 영향에 대한 연구. - 기질적 가설: 유전적, 신경학적, 신경화학적 요인, 출산시의 뇌손상과 관련된 연구. 4) 치료 자폐증의 예후에 관한 양상은 단지 특수교육이나 심리치료에 의해 약간 변화될 뿐이라는 점을 지적. 호전을 위해 많은 노력이 필요하며, 호전은 느리고 취약하며, 획득된 것이 쉽게 상실되기도 하지만, 주목할 만한 진전이 일어날 수도 있다. - 치료의 보편적인 방법: 심리치료, 행동 수정, 약물치료 - 발달정신병리학적 관점에서의 치료적 제안(Rutter,1985) : 통합된 목표지향적 접근 ①치료목표: 정상적인 인지적·언어적·사회적 발달의 육성, 학습 증진, 경직성과 상동상의 감소, 자해적이고 비적응적인 행동을 제거(분노폭발이나 자해행동), 가족의 고통을 경감시키는데 있음. ②언어발달증진: 말의 순수한 언어적 요소 뿐 아니라 사회적, 의사소통적 측면을 강조 * Lovaas(1977) - 조작적 조건형성모델을 사용한 프로그램(표현적 변별, 수용적 변별) * TEACCH - 손상된 사회적 관계와 의사소통을 위한 기초를 제한하는 사물에 대한 기묘하고 반복적인 관여, 일반화 능력의 결여, 언어의 동기적, 사회적, 화용론적 측면의 결여를 지적, 언어가 사람들을 원하는 방식으로 행동 하게 하기 위한 강력한 수단임을 가르침, 각 아동에 대한 세부적인 평 가를 요구하며, 아동의 흥미에 적합하게 말을 만들어서 학습시키는데 초점 * 공통점: 유관적 강화(contingent reinforcement)의 사용 ③사회적 발달: 집중적인 사회적 상호작용 및 사회적 인지 능력의 촉진을 필요로 함. * Rutter(1985) - 혼자놀이 < 개별화되고 구조화된 활동으로 상호체계를 유도 * Ruttenberg(1971) - 심리역동적 체계를 사용하여 한사람의 양육자와 밀접한 관계를 확립시키는 프로그램(母性이 높은 치료자, 상호적이고 구성적인 놀이 참여) ④경직성과 상동성 감소시키기: 상동적 행동과 양립 불가능하거나 경쟁적인 활동의 도입, 심심하고, 메마른 환경에서 상동 행동은 최대화된다는 증거들이 있으므로 아동의 흥미와 동기를 유발할 수 있는 놀이와 환경 구성이 필수적. * 특정 행동의 감소를 위한 약리학적 개입도 권장: 치유로서가 아니라 치료프로그램 촉진자로 사용하기를 권하며, 자폐증에 대한 특효약은 없으나 특정 행동을 조절하는데 기여하는 것은 있음(tranquilizer, fenfluramine < haliperidol) ⑤ 가족스트레스 경감: 부모가 도움의 현실적인 제한을 인지하고 부모가 도움을 줄 수 있는 한계를 인식시키는 것이 중요. 공동치료자로서의 역할이 점차 수용되고 있는 입장. ◈ 적대적 반항장애(Oppositional defiant disorder) 1) 증상 화, 감정의 폭발, 반항, 고의적으로 타인을 귀찮게 하기, 자신의 실수에 대하여 타인을 비난, 구타하기. 2) 원인 ①대인관계가설 :부모와 아동의 관계 - 모(또는 부)의 과잉통제, 공격 - 부(또는 모)의 수동적, 원칙적, 비판적 ②사회학습이론적 가설 - 부모의 주의주기 스타일(처벌, 화내는 스타일) - 부모의 명령스타일 : 모호하고 중간부터 질문하기, 아동이 미처 수행하기도 전에 다른 질문을 하는 식의 질문스타일 3) 치료적 개입 부모교육 - 아동이 주의와 지시를 이해할 때까지 기다려주기 - 수행을 하지 않을 때 타임아웃 실시 - 명령적이고 과잉보호적, 과잉교정, 아동을 무시하거나 상실감을 느끼게 하는 상황을 밀어 넣지 말기 - 명령내용이나 수행방식 및 절차를 명백하고 쉽게 전달하기 ◈ 섭식장애(Feeding disorder) * 구토증 1) 증상 : 음식이나 액체를 의도적으로 토해내는 행위 2) 원인 ① 정신분석적 가설 : 어머니와의 심리적 신체적인 친밀한 관계유지 실패에 기인, 부족한 만족감을 보충하려는 의도적 시도 ② 행동주의적 가설 : 습관화 ③ Kanner(1977) 등의 가설 : 우연히 자발적으로 획득된 `즐거운 습과' 3) 치료적 개입 - 애정과 관심을 주며 걸쭉한 음식 주기 - 혐오적 조건형성에 의한 구토행위의 소거 ◈ 유뇨증(Enuresis) 1) 증상 : 배변훈련이 끝난 후에도 소변을 가리지 못함. 2) 원인 ① 유기체 가설 : 괄약근의 비효율성, 신경근육체제의 발달지연, 수면장애, 유전적 요소 ② 상위맥락 : SES가 낮은 계층에서 빈번 ③ 대인상호작용 가설 : 너무 엄격하게 하거나 혹은 느슨하나 너무 이른 배변훈련 3) 치료적 개입 ① 약물치료 ② 소변경보장치 ③ 과잉학습 ④ 마른침대 훈련 4) 예후 유뇨증 아동의 50%는 6, 7세 경까지 심리적 문제를 유발할 가능성이 있다는 연구보고가 있음. ◈ 주의결핍 과잉활동장애(Attention deficit hyperactivity disorders) 1) 증상 ① 부주의, 충동성, 잠시도 가만히 있지 못함. ② 인지적 특성 - 정상아동에 비해 표준지능검사의 점수가 7-15점 낮고, 학업적 성취가 낮음. - 자극의 목록이 짧거나 의미있게 집단화될 수 있으면 기억수행은 우수하지만 자극의 수가 많아지면 기억수행의 질이 떨어짐. - 고차과정 : 과제의 복잡성이 증가할수록 수행이 저조, 개념형성과제에서 수행이 저조 - 고차과정에서의 수행저하는 부주의하고 최소노력을 기울이며 문제와 무관한 행동에 열중하는 접근과 비효과적인 문제해결 책략을 선택하기 때문 2) 원인 ① 유기체 요인 : 저각성 수준 ② 신경학적 요인 : 전두엽의 역기능, 전두엽의 혈류량의 감소 ③ 신경화학적 요인 : norepinepirine, dopamine, seretonin의 중추신경계의 주요인으로 연구되어 왔으나 명확하지는 않음. ④ 유전적 요인 : 임신 중 알코올이나 흡연의 영향 ⑤ 대인관계맥락 : 부모-아동관계(가족요인이 ADHD의 직접적인 원인은 아니나 모델링에 의한 장애행동 발생가능성도 있음. ADHD 행동문제로 인해 가족간에 있어서나 또래와의 기본적인 관계형성에서 어려움을 가중시킬 수도 있음). 3) 치료적 개입 ① 약물치료 : 흥분제의 사용(진정제를 사용한 경우의 문제) ② 행동적인 접근들 : 다양한 치료기법 적용, 성공률이 가장 높음. - 전통적인 행동치료 - 인지행동적 접근 ③ 기타 치료접근들 : 부모상담, 부모훈련, 가족치료 4) 예후 ① 대부분의 ADHD아동은 CD나 LD를 함께 보인다. 순수하게 ADHD만 보이는 아동은 학업수행과 성취의 곤란을 겪지만 청소년기에는 예후가 좋음. ② 그러나 청소년기에 ADHD로 진단받았던 청소년의 약 70%가 ADHD의 완전한 증상을 보이고 약 25%가 방화·절도 등의 반사회적 활동을 하며 56-70%가 낙제를 함. ◈ 불안장애(Anxiety disoder) 1) 불안장애의 유형 -아동기에서만 나타나는 불안장애 :격리불안장애, 과불안장애, 학교공포증 - 아동과 성인이 공유하는 불안장애 :강박관념적-강박행동적 장애, 공황장애, 외상후 스트레스 장애 2) 증상 ① 내면화 증상 : 공포증, 걱정, 위통, 철회적 행동, 메스꺼움, 구토, 어지럼증, 강박증, 불면증, 우울증, 은둔 ② 외면화 증상 : 불복종, 거짓말, 도둑질, 싸움, 파괴성, 부적절한 죄책감, 욕설, 울화, 가출 3) 윈인 ① 유기적 가설 - 유전적 요인 : 부모가 불안장애인 경우는 통제집단보다 유병율이 7배가 더 높음. - 신경학적 요인 : 7세 경의 두 개 이상의 경미한 신경학적 손상의 신호는 청소년기의 불안-회피행동의 강력한 예언인 - 기질적 요인 : 친숙하지 않은 사람들에 대한 행동적 억제. 새로운 상황에서 부끄러워하고 수줍고 억제하는 경향성으로 표현됨. ② 개인적 요인 : 과도한 자기통제 ③ 대인적 요인 : 과관여적인 부모와 과의존적인 아동 사이에서 발생 4) 치료적 개입 - 행동적 치료기법 체계적 둔감화 대량 노출법 모델링 인지적 자기관리법 : 공포적인 자기생각에 반대되는 자기 말의 사용 자신의 유능함을 강조하는 말 5) 예후 ① 성인증상의 반 이상이 15세 경에 발병 ② 아동기의 불안장애는 후속되는 정신병리적 어려움을 증가시킴. 21%는 성인기에 신경증, 14%는 성격장애 ③ 두려움을 잘 느끼는 학령전 아동이 5년 후 신경증을 일으킬 가능성이 높고, 불안해하 는 11세 경의 아동은 성인기에 불안장애와 우울증을 일으키기 쉬움. ④ 아동기의 공포증은 성인기의 다른 장애들로 이행되는 경향이 있음. ◈ 학습장애(Learning disabilities) 1) 학습장애의 정의 ① Kirt(1962)의 정의 LD란 구어(SPEECH), 언어(LANGUAGE0, 읽기, 쓰기, 산수, 그리고 기타 학교 교과목들에 포함된 여러 과정들중의 하나 또는 그 이상에서 나타나는 지체(retardation), 장애, 또는 발달지연 등을 지칭. 이는 대뇌기능장애와 또는 정서적, 행동적 장애로 인한 심 리적 결함(psychological handicap)에서 야기된 것으로 추정된다. 그러나 이것이 정신지 체나 감각적 결손 또는 교수요인들(instructional factors)에 의해서 초래된 결과는 아님. ② Hammill(1990)의 정의 LD란 듣기, 말하기, 읽기, 쓰기, 추론 또는 산수계산 등의 획득과 사용상의 주요한 곤란 등에 의해서 나타난 이질적인 장애군을 지칭하는 일반적 용어. 이러한 장애들은 중 추신경계의 기능장애에 기인하는 것으로 가정되며, 이는 생애 전반에 걸쳐서 일어날 수 있음. 자기조절적 행동, 사회지각 및 사회적 상호작용 등에 있어서의 문제들이 LD와 공존할 수도 있으나 그러한 것들이 단독으로 LD를 만들어내는 것은 아님. LD가 다른 장애조건들(예컨데, 감각적 결손, 정신지체, 심한 정서혼란)이나 혹은 외재적 요인들(말 하자면, 문화적 차이라든가 불충분하거나 부적절한 교육과 같은 요인들)이 동시적으로 일어날 수 있더라도 그것들이 그러한 조건들이나 영향들의 결과는 아님. 2) 학습장애의 주요특징 ① 좋은 수행을 할 수 있을만큼 충분한 잠재적, 지적 능력을 가지고 있음(일반적으로 IQ 는 보통 그 이상임) ② 학습을 방해할만큼 심각한 신체적, 생리적 결함은 없음. ③ 가정이나 교육, 문화적 배경에 두드러진 결손은 없음. ④ 이상과 같은 특징에도 불구하고 학교에서 각종 교과목의 학습에 필수적인 제반능력, 즉 듣기, 말하기, 읽기, 쓰기, 수학적 계산 등의 능력을 획득하고 사용하는데 심각한 곤란을 보임. ⑤ LD아동이 보이는 학업수행에서의 곤란은 개인에 따라 각기 다를 수 있으므로 엄격히 말하면 LD아동은 SLD(Specific Learning Disability : 특수학습장애아)라고 할 수 있음. 3) 원인론 ① 유전적 요인 ② 신경학적 손상 ③ 정보처리과정상의 손상 ④ 발달적 모델 4) 치료 ① 의학적 접근 ② 심리교육적 접근 ③ 신경심리학적 접근 ④ 행동적 접근 ⑤ 언어적 접근 ⑥ 인지적 접근 ⑦ 부모훈련치료 ⑧ 사회적 기술 향상 기법 훈련 ⑨ 특별학급 운영 ◈ 격리 불안장애(Separation anxiety disorder) 1) 증상 - 애착대상과의 격리에 대한 과도한 불안 - 애착대상이 떠나갈 때 떼쓰기, 떨어져 있는 것에 대해 비통해함 - 애착대상에게 떨어질 위험에 대해 비현실적이고 지속적인 걱정 - 격리가 예상될 때 두통, 위통과 같은 신체적 증상 2) 원인 - 불안정한 애착, 예측 불가능하고 통제되지 않은 격리 상황, 불안에 대한 기질적인 취약성 3) 걸음마기에 격리불안을 극복하게 하는 요인들 - 보호자의 표상을 유지하는 능력, 시야에서 사라진 후에도 여전히 존재한다는 사실의 인지 - 걷기 시작한 시기부터 시작되는 보호자에 대한 무기력감의 극복과 주도성의 급증 ◈ 품행장애(Conduct disorder) 1) 증상 ① 덜 사회화된 공격증후군 : 싸움과 때리기, 불복종과 반항, 울화, 파괴적 행위, 무례하고 건방진 행위, 비협조적이고 반항적인 행위 ② 사회화된 공격증후군 : 나쁜 친구를 사귀는 것, 무단결석, 가출, 도둑질, 비행친구에게 복종, 깡패집단에 소속 2) 윈인 ① 대인적 상호작용 가설 ·가족의 영향 : 부모-아동의 상호작용, 부모의 환경적 스트레스, 부부간의 불화 등 ·개인간의 관계 : 공격성으로 인해 주위 사람들로부터 자주 거부되는 경우 ② 사회-인지적 요인 : 도덕적 발달수준 ③ 유기체 요인 - 유전적 요인 : 품행장애와의 직접적인 연관성이 낮다고 보는 견해가 많아지고 있으나, 유전적 요인과 환경적 요인이 복잡한 방식으로 상호작용할 수 있다는 점에 동의하는 입장도 있음. - 신경학적 요인 : 만성적인 낮은 각성수준, 낮은 자율반응, 미성숙한 하위각성신경계를 가지고 있는 경우가 있음. 3) 치료 ① 치료 vs 처벌의 상대적인 가치문제가 논란의 여지로 남아있지만 1970년대 이후부터는 치료지향적인 가치에 관심을 둠. ② 가족개입 : Alexander 등의 기능적 가족치료 프로그램 - 모델링, 격려, 효율적 상호교환기술의 시행, 정적 변화에 대한 피드백 강화 - 가족들간의 상호교화기술의 시행, 상습성 범죄를 감소시키는데 성공한 편 ③ 제도적 사회집단에 의한 치료교도적 프로그램 -제도적 방법 - 사회집단 프로그램 : 범죄소년들로 하여금 다양한 사회기관의 치료교도적 프로그램 4) 예후 초기 품행장애행동은 이후의 공격적, 반사회적 행동과 심리적, 사회정서적 문제들의 범위와 관련됨. 남아의 초기비행은 영속성을 보이고 여아의 초기비행은 성인기에 범죄로 발전하기보다는 사회, 정서적인 문제와 관련됨 ◈ 정신지체(Mental Retardation) 1) 정의 특정의 지능적 결함이 개인의 공동사회에서의 일상생활 사건들에 적응하는 능력에 영향을 미칠 때 MR이 존재한다고 한다. 지능적 결함이 일상생활의 기능에 실질적인 영향을 미치지 않으면 MR이 아님. 2) 원인 ① 유기체 요인 - 유전적 이상(예. 다운증후군, PKU, 여러 유형의 염색체 trisomy) - 출생전후의 요인 : 중추신경계의 손상 - 출생전 : Rubella, Syphilis, 방사선에의 과다한 노출, 만성적 알콜 중독, 산모의 나이, 심한 스트레스, prenatal asphyxia - 출생후 : 두뇌손상, 박테리아에의 감염 - 임상적 장애 : 뇌성마비, 종양, 화학 오염물질에 의한 중독 ② 개인내 요인 : 인지적(정보처리적 관점) & 동기적 요인들 - 적절한 단서에 주의하는 것이 우연수준 이상 향상되지 않음. - 상황의 적절한 측면에 주의를 기울이지 않음. - 느린 반응, 적정한 주의수준을 유지하는 능력이 감소 - 시연, 두 자극을 의미있게 묶는 책략, 범주화 등을 사용할 수는 있으나 자발적인 사용이 불가능 - 상위인지, 실행기능의 향상에 변이가 보임 : MR이 인지적 결손을 보이기보다는 자신이 소유한 능력을 사용하는데 결손이 있는 것 같음. - 일반화하지 못함. ·시설수용으로 인하여 어른에 대한 의존심이 극대화됨. ③ 개인간 요인 - 아동의 생리적 상태와 지적 기능을 좌우하는 위험요소들. - 또래관계 : 아동의 인지능력보다 뒤떨어지는 사회적 상호관계 ④ 상위맥락 : 지적 성장에 유해한 조건이 많은 낮은 SES에 많음. 3) 특수교육 아동의 지적수준에 따라 교육내용을 달리함. ① IQ가 55-80인 아동 : 학교에서 3학년까지 성취할 수 있다고 봄. ② IQ가 25-55인 아동은 전통적인 학업기술보다는 특정환경에서의 기능을 교육 자신을 보호, 대화기술, 일하는 습관, 지시에 따르기, 기본적인 사회참여 등을 교육 4) 치료적 개입 ①심리약물치료(psychopharmacotherapy) ② 심리치료 : 제한된 이해력과 언어적 능력, 빈약한 충동 통제, 문제상황에서의 소극성으로 인하여 사용하기가 곤란 ③ 행동수정 - 자조행동 : 먹기, 옷입기, 배변 등 - 일 지향적인 행동 : 과제완성 - 사회적 행동 : 집단활동에 참여, 협동 - 비학문적 교실 활동 : 주의, 적당한 때의 이야기 - 학문적 교육 : 산수 등 5) 예방적 개입 대부분의 예방 프로그램은 MR의 병인론에 따라서 다양 ① 영아자극 : 발달의 결정적 시기에 긍정적 자극 주기 ② 아동의 지능 쇠퇴를 방지하는 프로그램(Slaughter, 1983) - 인지적 발달을 촉진하는 놀이 - 엄마들의 토의 집단 프로그램 3. 주요 장애에 대한 치료와 예방적 변인에 대한 선행연구 소개 1) 장애가 있을 때 그 결과를 중시하기 보다 과정을 중시하는 발달정신병리학은 일탈이나 부적응 행동의 다양한 경로를 인정하는 중다변인모델을 채택함. 따라서 변인들간의 작용 여부에 비중(weight) 을 주게 되며, 그 때 변인들의 중요도는 발달의 맥락=시간에 의한 상호작용이 어떻게 진행되는 가에 따라서 결정됨(ex. 유아, 아동기초기 - 부모 변인의 비중이 커짐, 학동기와 청소년기 - 부모의 변인+또래의 변인이 강조됨) 2) 아동을 대상으로 하는데서 나타나는 단점: 아동의 문제행동을 성인의 정보 제공에 의거함으로써 정보제공자의 일치가 무엇보다 중요. 관찰자적 오류를 범하지 않도록 하며, 환경적 맥락 속에서 일어나는 아동의 문제행동의 일관성을 파악하는 것이 치료에 필수적임. * 중다변인들을 선택할 때, 그 변인들이 종속변인을 실제로 예측하고 각각 독립적으로 작용하기 보다 그 중다변인들 끼리의 내적 상관이 높기 때문에 실제적인 자료로 적용하기 어려운 단점이 있음. 아동의 문제 행동이 실제적인 행동 상의 문제인지, 부모나 교사의 지각 상의 문제인지를 파악하는 것은 매우 중요한 요인임( 발달과정 상의 지연인지, 일탈인지를 파악하여야!!) 3) Multiple risk analysis (Sameroff & Seifer) - 정신장애의 원인으로 간주되는 그동안의 논의들을 개괄하고, 정신분열증 부모를 둔 아동의 정신분열증에 대한 risk연구. - 발달 기간 동안의 competence와 vulnerability의 상호작용체계를 포함하는 competence model을 제안, 아동의 내적 특성(능력 또는 유능성 패턴에서의 개인적 차이)에 비중을 둔 transactional model로 이해되어짐. - 아동 개인의 가족적, 문화적 맥락을 특징짓는 10개의 개인적 위험요인들로 구성되는 multiple risk index를 발달시킴(母의 정신건강, 불안, 아동 양육에 대한 관점, 교육, 직업, 소수 집단의 지위, 상호작용의 스타일, 가족 부양, 생활 사건, 가족의 크기). - risk의 중다요인에 대한 분석을 통하여 단일 위험 요인보다 더 나은 예언을 한다는 사실을 밝힘. 위험 요인과 보호적 요인에 대한 개념화에 역점. - 아동의 현재 적응에 대한 부모 진단의 효과가 갖는 비특수성을 발견: 변인들의 하나 하나가 독특한 영향을 미치기 보다 체계(system)를 이루어 맥락을 형성하여 작용함. - 아동의 초기 적응에 있어서 SES의 영향이 크다는 것을 밝힘(부모의 다른 변인들에 영 향을 주기 때문) 4) " Hard growing "의 개념(Yarrow & Sherman) - 우울증 부모를 둔 어린 아동의 적응에 대한 연구를 통하여, 그동안의 연구에서 자주 무시되었던 두 가지 예방적 구성 변인을 강조: 사랑과 양육(love & nurturance) - 정서적으로 와해된 부모의 아동에게 있어서 취약성과 회복력의 결정 문제를 어떻게 tackled하는가를 "hard growing"의 개념으로 제시하고 있음: "survivor" (진단 가능한 장애가 없고, 학교에서의 실패 또는 다른 심각한 부적응의 증거가 없는 경우, 평균 이상의 지능, 다른 사람으로부터 긍정적 반응을 이끌어내는 특성이 있을 때 => parental match) 5) Medical risk (O'Dougherty & Wright) - continum of retropective casualty : 의학적으로 취약한 아동에 대한 연구의 영역은 teratogens(태아에게 이상을 가져오는 환경적 요인에 대한 총칭)에서부터 초기의 뇌손상 을 암시하는 여러 가지 문제 행동들에 이르기까지 수 많은 risk factor들을 개념적으로 정교화시킨데 의미가 있음(무산소증, 미숙, 뇌성마비, 간질, 산과합병증, 영양실조 등). - caretaking casuality : 아동의 발달과정에 따라 teratogen의 효과가 다르다는 것을 설명하며, 결정적으로 취약적인 시기가 있음을 설명. 즉, 연속성 속에서 예측, 양육 과정의 환경적 요인이 좋은 경우 의학적인 risk들은 영역에 따라 차이는 있으나 점차 소멸된다고 함( SES, 부모의 정서적 상태, 양육 태도 등). - 이전의 medical model에서 출발하였으나 출산시의 문제나 의학적 위험요인이 행동적 일탈로 연결된다는 관점에서 진보, 제 3의 다른 매개 변인들이 있으며 양육환경의 중요성을 강조함. * Sameroff 임신, 출산시의 위험요인과 환경요인, 아동의 특성을 모두 고려해야 한다는 중다변인의 상호작용을 중시함(transactional model 제시), 유기체 의 self-righting의 경향을 고려하여 최적의 양육환경을 구성하는 것이 예방적 변인임을 설명. * Siegel & Cunningham 지체된 아동과 지체되지 않은 아동과의 차이는 가정환경의 영향과 관련: positive feedback loop의 반복 => 이 과정이 진행되기 전에 치료적 중재가 요구됨. (ex) PDD아동의 대화스타일: 母가 대화 수준을 낮춤 → 아동의 반응 저조 → 명령, 지시적, 단순화된 언어 사 용, 과도한 개입→ 아동의 모방 불가능, 발달 저조 → 母가 대화 수준을 다시 낮 춤 => 부모의 반응스타일을 바꿈으로서 아동쪽으로 중재 개입, 이는 보다 초기에 이루어져야 함. 6) Psychsocial resilience & Protective mechanism (Rutter) - 위험을 가진 여부(많으냐? 적으냐?)가 결과에 영향을 미친다는 이전의 설명에 비하여 Rutter는 위험요인을 구체적으로 주장( 위험에 덜 노출되는 것이 보호적이라는 설명에 대해 그는 단순히 덜 노출되는 것이 아니라 아동들이 환경을 다루어 나가는 과정에서 살아남고, 전환할 수 있는 보다 적극적인 접촉이 있어야 한다고 주장). - 심리사회적 회복력(psychsocial resilience)은 환경과의 상호작용 내에서 시간과 함께 변화(Rutter) : * risk => 광범위한 영역. 직접적으로 장애와 연결되는 변인, 문제의 주 효과가 되는 것. * vulnerability => risk보다 협의의 개념으로 risk에 들어가서 위험요인의 효과를 증가 시키는 변인으로 혼자서는 작용하지 않음. * protective mechanism => risk에 들어가서 그 효과와 영향을 감소시키는 변인들의 복합적인 작용을 의미하며, 혼자서는 작용하지 않으며, 다른 변인들과 상호작용내에서 기능함. 즉 취약성과 예방- 보호 요인은 중재적임. 결국 경쟁력을 증가시키는데 초점. cf.) steeling effect (Garmezy) : 어린 시절부터 작은 과제에 대처해 온 것들이 더 어려 운 상황이 닥쳤을 때 더 강하게 대처할 수 있는 능력을 갖게 한다는 것. ① 성(gender) : 가정내 문제가 있는 경우 영향이 나타남. ( boy - "acting out" 외적 행동으로 보여짐 / girl -훨씬 나중에 가정내 문제의 영향 보여짐; 내현화문제, 정서적, 정신적으로 문제시) ② temperament adversity : 기질적 특성에 따라 영향이 나타남, 기질만으로 위험 요인이 될 수는 없으며, 다른 변인과의 상호작용내에서 이해. 연구결과들의 일치도 높음. ③ good relationship : "buffering effect" - 역할 여부에 따라서 결과가 달라짐. ( 가정 내 갈등이 more - 애착관계 형성하지 못한 경우 행동장애의 비율 높으나, 가정 내 갈등이 less - 애착관계 여부에 상관없이 행동장애의 비율 낮음). ④ marital support : 경제적 지원의 영향보다 애정적 지지의 영향이 더 크다. ⑤ planning : 임신에 대한 계획도 결국 환경과의 상호작용임, 사회적 접촉과 맥락 강조 (가정 내 위험요인이 있더라도 학교, 사회내 정서적 애정관계를 잘 갖거나 학교 경험이 긍정적인 경우 protective: turning point 강조). cf.) Werner는 Rutter의 이론을 검증: 생물, 유전학적인 영향과 환경과의 상호작용 연구에서 Sameroff의 결과를 그대로 입증함: 평균 이상의 지능, 좋은 SES, 부모와의 좋은 상호작용, 기질적으로 easy, 주위 환경으로부터 긍정적인 반응을 이끌어낼 수 있는 아동은 protective. => 초기의 생물학적 원인이 없고, 부모와의 관계가 좋은 편인데도 아동의 문제가 있는 경우: transient, stress 심한 시기에 "acting out", Patterson model의 "later starter".